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[{"$nulls":9},"（様式４）"]
[{"$nulls":8},"平成２５年度下期"]
[]
[{"$nulls":7},"平成　　年　　月　　日"]
[]
["新潟県知事　　泉 田 裕 彦  殿"]
[]
["誓　　約　　書"]
[]
["１．","平成２５年度下期原子力発電施設等周辺地域企業立地支援事業に係る補助対象事業所に関して、提出している雇用保険被保険者一覧表において記載の、平成２５年９月３０日現在の雇用者の"]
[]
[null,null,null,"Ａ．　全員に対して、賃金の支払い実績があります。"]
[null,null,null,"Ｂ．　うち、特記事項に示す者を除き、賃金の支払い実績があります。"]
[null,"（特記事項）"]
[]
[null,"（注）傷病、育児等による長期休業により、賃金の支払い実績のない者がいる場合に記入。"]
[]
["２．","【新規申請時、特例増設（１度目及び２度目）の初回申請時のみ】平成２５年度下期原子力発電施設等周辺地域企業立地支援事業に係る補助対象事業所に関して、提出している雇用保険被保険者一覧表において、新規雇用者及び他の地域からの転入者に対して、新設の場合は企業立地日の２ケ月前の日より前に、増設（特例増設を含む）の場合は基礎雇用基準日より前に、賃金を支払った者は"]
[]
[]
[null,null,null,"Ａ．　一切ありません。"]
[null,null,null,"Ｂ．　特記事項欄に示す以外には、ありません。"]
[null,"（特記事項）"]
[]
[null,"（注）継続申請の場合は、記入不要です。"]
[]
["３．","自社（事業者が個人である場合にはその者）又は自社の役員等（法人である場合は役員又は支店若しくは営業所の代表者その他これらと同等の責任を有する者をいい、法人以外の団体である場合は代表者、理事その他これらと同等の責任を有する者をいう。）は、暴力団又は暴力団員ではありません。"]
[null,"また、これらの者と社会的に非難されるような関係はありません。"]
[null,"上記について相違ないことを誓約いたします。"]
[null,"また、上記３について県が必要な場合には、新潟県警察本部に照会することを承諾いたします。"]
[]
[{"$nulls":5},"企 業 名"]
[]
[{"$nulls":5},"代表者名",null,null,null,"実印"]
[]
[{"$nulls":5},"対象事業所名"]